Medal – plakietka z brązu pt. Jan Kochanowski. Plakietka w kształcie nieregularnego prostokąta o stylizowanej formie wypukłorzeźby. Z lewej strony głowa Jana Kochanowskiego w bardzo obszernej kryzie. Wizerunek głowy wysunięty jest na plan pierwszy i zajmuje większą część plakiety. Podobizna oparta jest na podobiźnie poety z pomnika znajdującego się w czarnoleskim parku. Z lewej strony w głębi dworek Jabłonowskich – obecna siedziba Muzeum Jana Kochanowskiego w Czarnolesie.